I. Allgemeine Informationen



Angaben zur Kontaktperson:



Angaben Patient(en)

Patient 1

Patient 2



Angaben Patient(en)



Familienzustand*
Braucht der Lebenspartner Hilfe?*


1. Pflegegrad*
2. Diagnosen/Kranheitsbilder



Demenzsymptome:


3. Einschränkungen im Gesundheitszustand

Sprache:*
Hörvermögen:*
Sehkraft:*
Hörgerät*:
Brille:*
Bewegung:*
Treppen:*
Transfer Bett/ Rollstuhl:*
Geistiger Zustand:*
Toilette:*
Körperpflege:*
An-/Auskleiden:*
Essen/Trinken:*


4. Ein-/Durchschlafen*



5. Mobilität



Kann die Person bei Transfers aktiv mithelfen:


Hillfmittel vorhanden?


6. Inkontinenz



Harninkontinenz:*


Stuhlinkontinenz:*


Hilfsmittel vorhanden:


Wechsel von Einlagen:


7. Pflegedienst



Erfolg eine Versorgung durch einen Pflegedienst?*


Soll der Pflegedienst weiter genutz werden?*


II. Anforderungen an das Personal und Rahmenbedingungen



1. Anforderungen an das Personal



Geschlecht:*


Alter:*


Sprachkenntnisse:*


Führerschein:*


Wenn ja, Auto vorhanden:*


Raucher:


2. Rahmenbedingungen



Wohnort:*


Lage:*


Wohnen:*


Ausstattung des Zimmers für den-die Betreuer-in


Größe des Zimmers in:


III.Aufgabenprofil des Haushaltes



Grundversorgung


Aktivierende Versorgung


Gesellschaft leisten/Freizeitgestaltung


IV. Weitere Rahmenbedingungen